| Podstawowe Jednostki Służby Medycyny Pracy | ||
| Zgłoszenie przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy podjęcia/zakończenia działalności przez lekarza/pielęgniarkę/psychologa Każda komórka organizacyjna przedsiębiorstwa z profilem medycyny pracy wykonująca badania profilaktyczne podlega zgłoszeniu. |
PDF  |
XLS  |
| Psycholog | ||
| Zgłoszenie podjęcia/zakończenia działalności przez psychologa - przedsiębiorcę z zakresu medycyny pracy. Wypełnia tylko psycholog! | PDF |
XLS |
| Formularz zgłoszenia na kurs/szkolenie | PDF |
DOC  |
| Lekarze | ||
| Wniosek o dokonanie wpisu do rejestru/zmian w rejestrze lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne | PDF |
XLS |
| Wniosek o wydanie zaświadczenia o posiadaniu kwalifikacji do orzekania o zdolności do wykonywania prac podwodnych | PDF |
DOC |
| Wniosek o wyrażenie zgody na odbycie stażu kierunkowego do specjalizacji | PDF |
DOC |
| Zgłoszenie podjęcia/zakończenia działalności przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy - dotyczy lekarzy wykonujących praktykę lekarską lub zawód w formie grupowej praktyki lekarskiej Wypełnia tylko lekarz! | PDF |
XLS |
| Formularz zgłoszenia na kurs/szkolenie | PDF |
DOC |
| Wzór świadectwa zdrowia dla marynarzy | PDF |
|
| Pielęgniarki | ||
| Zgłoszenie podjęcia/zakończenia działalności przez pielęgniarkę wykonującą praktykę pielęgniarską Wypełnia tylko pielęgniarka! | PDF |
XLS |
| Formularz zgłoszenia na kurs/szkolenie | PDF |
DOC |
| Dydaktyka FORMULARZE NALEŻY WYPEŁNIĆ I W ORYGINALE DOSTARCZYĆ DO WOMP KATOWICE |
||
| Wzór zgłoszenia planu badań profilaktycznych na rok 2022 - kandydatów/uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy (załącznik nr 1 do umowy). | PDF |
XLS |
| Wzór zgłoszenia planu badań profilaktycznych na rok 2023 - kandydatów/uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy (załącznik nr 1 do umowy). | PDF |
XLS |
| Wzór zgłoszenia planu badań lekarskich na rok 2022 - kandydatów/uczniów, którzy w roku 2022 podlegać będą badaniom lekarskim, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o kierujących pojazdami (załącznik nr 1 K do umowy). | PDF |
XLS |
| Wzór zgłoszenia zmiany planu badań profilaktycznych na rok 2022 - kandydatów uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy (załącznik nr 3 do umowy). | PDF |
XLS |
| Wzór zgłoszenia zmiany planu badań profilaktycznych na rok 2023 - kandydatów uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy (załącznik nr 3 do umowy). | PDF |
XLS |
| Imienny wykaz przebadanych kandydatów/uczniów (załącznik nr 2 do umowy). | PDF |
XLS |
| Pracodawcy / Instytucje / Pacjent | ||
| Skierowanie na badania profilaktyczne | PDF |
DOC |
| Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po raz pierwszy w żądanym zakresie | PDF |
DOC |
| Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po raz kolejny w żądanym zakresie | PDF |
DOC |