Podstawowe Jednostki Służby Medycyny Pracy | ||
Zgłoszenie przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy podjęcia/zakończenia działalności przez lekarza/pielęgniarkę/psychologa Każda komórka organizacyjna przedsiębiorstwa z profilem medycyny pracy wykonująca badania profilaktyczne podlega zgłoszeniu. |
PDF ![]() |
XLS ![]() |
Psycholog | ||
Zgłoszenie podjęcia/zakończenia działalności przez psychologa - przedsiębiorcę z zakresu medycyny pracy. Wypełnia tylko psycholog! | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Formularz zgłoszenia na kurs/szkolenie | PDF ![]() |
DOC ![]() |
Lekarze | ||
Wniosek o dokonanie wpisu do rejestru/zmian w rejestrze lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Wniosek o wydanie zaświadczenia o posiadaniu kwalifikacji do orzekania o zdolności do wykonywania prac podwodnych | PDF ![]() |
DOC ![]() |
Wniosek o wyrażenie zgody na odbycie stażu kierunkowego do specjalizacji | PDF ![]() |
DOC ![]() |
Zgłoszenie podjęcia/zakończenia działalności przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy - dotyczy lekarzy wykonujących praktykę lekarską lub zawód w formie grupowej praktyki lekarskiej Wypełnia tylko lekarz! | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Formularz zgłoszenia na kurs/szkolenie | PDF ![]() |
DOC ![]() |
Wzór świadectwa zdrowia dla marynarzy | PDF ![]() |
Pielęgniarki | ||
Zgłoszenie podjęcia/zakończenia działalności przez pielęgniarkę wykonującą praktykę pielęgniarską Wypełnia tylko pielęgniarka! | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Formularz zgłoszenia na kurs/szkolenie | PDF ![]() |
DOC ![]() |
Dydaktyka FORMULARZE NALEŻY WYPEŁNIĆ I W ORYGINALE DOSTARCZYĆ DO WOMP KATOWICE |
||
Wzór zgłoszenia planu badań profilaktycznych na rok 2022 - kandydatów/uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy (załącznik nr 1 do umowy). | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Wzór zgłoszenia planu badań profilaktycznych na rok 2023 - kandydatów/uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy (załącznik nr 1 do umowy). | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Wzór zgłoszenia planu badań lekarskich na rok 2022 - kandydatów/uczniów, którzy w roku 2022 podlegać będą badaniom lekarskim, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o kierujących pojazdami (załącznik nr 1 K do umowy). | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Wzór zgłoszenia zmiany planu badań profilaktycznych na rok 2022 - kandydatów uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy (załącznik nr 3 do umowy). | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Wzór zgłoszenia zmiany planu badań profilaktycznych na rok 2023 - kandydatów uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy (załącznik nr 3 do umowy). | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Imienny wykaz przebadanych kandydatów/uczniów (załącznik nr 2 do umowy). | PDF ![]() |
XLS ![]() |
Pracodawcy / Instytucje / Pacjent | ||
Skierowanie na badania profilaktyczne | PDF ![]() |
DOC ![]() |
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po raz pierwszy w żądanym zakresie | PDF ![]() |
DOC ![]() |
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po raz kolejny w żądanym zakresie | PDF ![]() |
DOC ![]() |